Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie - Zgłoszenie Pacjenta do żywienia domowego

12 444 65 26

Rejestracja czynna: pon-pt od 8⁰⁰ do 20⁰⁰

Leczenie żywieniowe metodą pozajelitową w domu pacjenta. Jedyny taki ośrodek w małopolsce, jeden z największych w kraju posiadający własny mieszalnik do produkcji preparatów żywieniowych.

Zgłoszenie Pacjenta do żywienia domowego

Data (DD-MM-RRRR):

Imię i nazwisko pacjenta:

PESEL:

Adres zamieszkania pacjenta (z kodem pocztowym):

Ośrodek zgłaszający:

Lekarz zgłaszający:

Numer kontaktowy do lekarza zgłaszającego:

Rozpoznanie choroby, która jest wskazaniem do domowego żywienia pozajelitowego (z kodem ICD 10):

Choroba podstawowa:

Najważniejsze choroby towarzyszące:

Stan ogólny pacjenta:

Dostęp do układu żylnego (rodzaj):

Data wytworzenia dostępu (DD-MM-RRRR):

Stosowane obecnie żywienie pozajelitowe:

Osoba (-y), która (-e) deklarują gotowość do szkolenia podczas pobytu w Szpitalu w Skawinie (wraz z numerem telefonu kontaktowego):

Przed przekazaniem pacjenta do naszego ośrodka prosimy o pobranie kontrolnego posiewu krwi oraz dołączenie wyniku grupy krwi!.

Przyjęcie pacjenta nastąpi tylko w przypadku ujemnego posiewu!.

Numer telefonu kontaktowego w razie pytań i wątpliwości: 12 444 65 26 wew. 4