12 444 65 26
Rejestracja czynna: pon-pt od 800 do 2000


Żylaki odbytu

Choroba guzków krwawniczych to jedno z najczęstszych schorzeń proktologicznych. Dolegliwości z nią związane stwierdza się u około 50% populacji po 50 roku życia. Ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem. Według danych National Institute of Health chorobę hemoroidalną najczęściej rozpoznaje się w przedziale wiekowym od 45 do 65 roku życia. Częstość występowania choroby hemoroidalnej oraz związanych z nią dolegliwości niewątpliwie sprawiają, iż choroba ta jest istotnym problemem społecznym.

Wybór metody leczenia choroby hemoroidalnej uzależniony jest od stopnia powiększenia hemoroidów, stopnia nasilenia towarzyszących im dolegliwości, wieku chorego i jego preferencji. Do aktualnie dostępnych sposobów leczenia zalicza się min. leczenie farmakologiczne oraz inwazyjne metody leczenia zarówno nieoperacyjne (zabiegowe) jak i operacyjne (chirurgiczne).

Wybór metody leczenia istotnie wpływa na czas trwania związanych z nią dolegliwości, okres gojenia, a więc czas trwania całego okresu leczenia. Wywiera tym samym istotny wpływ na codzienne funkcjonowanie chorego, jego aktywność społeczną oraz jakość życia.

 JAKA JEST BUDOWA KOŃCOWEJ CZĘŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO – KANAŁU ODBYTU ?

U każdego zdrowego człowieka w obrębie kanału odbytu znajdują się sploty hemoroidalne. W zależności od ich lokalizacji względem linii grzebieniastej wyróżnia się tak zwany splot hemoroidalny wewnętrzny położony powyżej tej linii oraz zewnętrzny położony poniżej linii grzebieniastej. Wewnętrzny splot hemoroidalny pokrywa błoną śluzową, natomiast splot zewnętrzny – anoderma. Splot hemoroidalny wewnętrzny zbudowany jest z połączeń tętniczo-żylnych oraz sieci naczyń żylnych o budowie jamistej. Są one otoczone przez tkankę łączną oraz włókna mięśniowe, które wychodzą z podłużnej warstwy mięśniowej a następnie przechodzą przez zwieracz wewnętrzny odbytu i przytwierdzone są do mięśniówki warstwy śluzowej. Splot hemoroidalny zewnętrzny zwany też przyodbytowym splotem żylnym zlokalizowany jest pod skórą brzegu odbytu i ma charakter wyłącznie żylny. Obraz odpowiadający lokalizacji żylnych splotów odbytowych zewnętrznych i wewnętrznych przedstawia rycina 1.

rys1

Rycina 1. Sploty hemoroidalne (żylne) odbytu wewnętrzne i zewnętrzne /oznaczone kolorem niebieskim/

Zaopatrzenie splotów hemoroidalnych w krew pochodzi od tętnic: odbytniczej górnej, odbytniczej środkowej i odbytniczej dolnej. Odpływ krwi z tych splotów odbywa się za pośrednictwem żyły odbytniczej górnej do układu żyły wrotnej, żyły odbytniczej środkowej i dolnej do układu żyły głównej dolnej.

Sploty hemoroidalne spełniają istotną funkcję fizjologiczną, generując około 15% maksymalnego ciśnienia spoczynkowego oraz uszczelniając kanał odbytu odpowiadają za prawidłowe trzymanie gazów i stolca.

JAKA JEST KLASYFIKACJA CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH /ŻYLAKÓW ODBYTU/ ?

Guzki krwawnicze (łac. varices hemorrhoidales; ang. hemorrhoids) nazywane są również hemoroidami, żylakami odbytu.

O guzkach krwawniczych jako o chorobie mówimy wtedy, gdy dojdzie do powiększenia splotów hemoroidalnych i ich przemieszczenia w kierunku zewnętrznych części kanału odbytu.

Guzki krwawnicze to zmiany splotów hemoroidalnych, znajdujące się powyżej linii grzebieniastej. Sploty te oraz pokrywająca je błona śluzowa nie są unerwione i nie powodują dolegliwości bólowych, leczenie ich jest bezbolesne. Natomiast zmiany znajdujące się poniżej linii grzebieniastej zwane są żylakami zewnętrznymi odbytu. Pokryte one są wielowarstwowym płaskim nabłonkiem oraz są unerwione, przez co mogą być przyczyną dolegliwości bólowych w przebiegu zmian zakrzepowych oraz po leczeniu chirurgicznym.

Do oceny stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej powszechnie stosowana jest czterostopniowa klasyfikacja Banova:

Stopień I – guzki krwawnicze jedynie w obrębie kanału odbytu, nie wypadają poza odbyt, widoczne w badaniu wziernikowym.

Stopień II – guzki krwawnicze uwypuklające się na zewnątrz podczas parcia, lecz samoistnie cofają się do kanału odbytu.

Stopień III – guzki krwawnicze uwypuklające się na zewnątrz podczas parcia, które można odprowadzić ręcznie.

Stopień IV – guzki krwawnicze uwypuklone poza odbyt, nieodprowadzalne.

Schematy obrazujące zaawansowanie choroby hemoroidalnej odpowiadające stopniom od I do IV przedstawiają ryciny 2-5.

Rycina 2. Guzki krwawnicze stopnia I

 

Rycina 3. Guzki krwawnicze stopnia II

 

Rycina 4. Guzki krwawnicze stopnia III

 

Rycina 5. Guzki krwawnicze stopnia IV

JAKA JEST EPIDEMIOLOGIA CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH /ŻYLAKÓW ODBYTU/?

Choroba guzków krwawniczych to jedno z najczęstszych schorzeń proktologicznych. Dolegliwości z nią związane stwierdza się u około 50% populacji po 50 roku życia. Ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem, a szczyt zachorowań przypada na siódmą dekadę życia. Schorzenie w równym stopniu dotyczy mężczyzn jak i kobiet i występuje częściej u wśród ludzi o wyższym statusie socjoekonomicznym. Częstość występowania choroby hemoroidalnej oraz związanych z nią dolegliwości niewątpliwie sprawiają, iż choroba ta jest istotnym problemem społecznym.

Według danych National Institute of Health u około 75 % populacji USA w dowolnym okresie życia wystąpią objawy związane z obecnością guzków krwawniczych. W populacji tej choroba guzków krwawniczych najczęściej rozpoznawana jest u dorosłych w przedziale wiekowym od 45 do 65 roku życia. W zależności od badanej populacji oraz sposobu przeprowadzonych badań, chorobowość wynosi od 4,4 do 86 % całej populacji. Nasilenie dolegliwości związanych z hemoroidami często stwierdza się również u kobiet w ciąży. Choroba rzadko występuje przed 20 rokiem życia. Aktualnie nie ma dostępnych danych dotyczących epidemiologii choroby guzków krwawniczych w Polsce. Stan ten wynika z braku badań populacyjnych ukierunkowanych na określenie częstości występowania choroby oraz duży odsetek chorych dokonujących próby indywidualnego leczenia, a nie korzystających pomocy lekarskiej. Natomiast w USA i Wielkiej Brytanii liczba wizyt lekarskich z powodu choroby guzków krwawniczych wynosi około 1 tys./100 tys. mieszkańców. Chorobę guzków krwawniczych stwierdza się częściej u rasy białej niż wśród czarnej, co prawdopodobnie związane jest z rodzajem stosowanej diety (dieta bogata we włókna pokarmowe – błonnik zmniejsza częstość występowania zaparć a tym samym jeden z czynników patogenetycznych rozwoju hemoroidów).

JAKA JEST EPIDEMIOLOGIA CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH /ŻYLAKÓW ODBYTU/?

Do czynników etiologicznych choroby guzków krwawniczych należą:

  • Styl życia, który w znacznym stopniu przyczynia się do rozwoju choroby hemoroidalnej. Zagrożeniem może być długotrwała praca w pozycji siedzącej, na którą narażeni są kierowcy samochodów, pracownicy biurowi oraz osoby mało aktywne fizycznie.
  • Przewlekłe zaparcia spowodowane niewłaściwą dietą, ubogą w błonnik.
  • Nadmierna otyłość.
  • Stosowanie pikantnych przypraw.
  • Nadużywanie alkoholu i innych używek.
  • Uprawianie niektórych dyscyplin sportowych, zwłaszcza dyscypliny siłowe – np. podnoszenie ciężarów.
  • Przewlekłe biegunki.
  • Nadużywanie środków przeczyszczających.
  • Okres ciąży i porodu.

Poza wymienionymi do innych czynników zalicza się:

  • Guzy miednicy mniejszej.
  • Nadmierne parcie na stolec.
  • Zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu.
  • Nadciśnienie wrotne.
  • Stany zapalne okolicy odbytu.
  • Nadmierna wiotkość tkanki łącznej.

JAKA JEST PATOGENEZA CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH?

Patogeneza choroby hemoroidalnej jak dotąd nie została w zupełności wyjaśniona. Wśród możliwych teorii powstawania tej choroby wymienia się:

I. Teoria hemodynamiczna – z pewnością w rozwoju choroby hemoroidalnej podstawową rolę odgrywa patologia struktur naczyniowych (żył, tętnic, połączeń tętniczo-żylnych), zapoczątkowująca rozwój choroby i związane z nią wystąpienie objawów.

  • rola układu żylnego – uważa się, iż wsteczny odpływ krwi żylnej (refleks) zapoczątkowuje powstanie choroby hemoroidalnej. Może on być następstwem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego związanego z występowaniem ciąży oraz nadmiernego parcia na stolec. Wtórnie do upośledzonego odpływu żylnego, stopniowo dochodzi do poszerzanie naczyń żylnych splotów hemoroidalnych, co sprzyja zastojowi krwi w ich świetle. Zależność powyższa może być skutkiem zaburzeń wypróżnienia i zalegania kału w obrębie bańki odbytnicy (zaparcia) lub zaburzeń czynności zwieracza wewnętrznego odbytu zarówno w trakcie aktu wypróżnienia (brak odruchowej relaksacji zwieracza), jak również jego spoczynkowej aktywności (zwiększone ciśnienie spoczynkowe w obrębie kanału odbytu).
  • rola układu tętniczego – pewną role może również odgrywać poposiłkowe zwiększenie przepływu krwi w obszarze krążenia krezkowego (tętnica krezkowa dolna) oraz będące jego następstwem zwiększenie wypełnienia oraz poszerzenie naczyń splotu hemoroidalnego wewnętrznego.


II. Teoria mechaniczna – u zdrowego człowieka sploty hemoroidalne wewnętrzne przytwierdzone są do podłoża (głębsza warstwa odbytu) za pomocą tkanki mięśniowo-włóknisto-sprężystej. Wraz z wiekiem tkanka ta może ulegać zmianom wstecznym prowadząc do wiotkości aparatu podporowego splotów hemoroidalnych. Powyższe zaburzenia tkanki podporowej są przyczyną zwiększonej mobilności powstających guzków krwawniczych. Wzrost ciśnienia w obrębie bańki odbytnicy związany z zaparciami sprzyja przemieszczaniu guzków krwawniczych w obrębie kanału odbytu. W zaawansowanej postaci choroby hemoroidalnej obserwuje się wypadnięcie hemoroidów poza kanał odbytu. Ponadto wiotkość tkanek sprzyja poszerzeniu splotów hemoroidalnych i powstawaniu hemoroidów. Wiotkość i wzrastająca ruchomość tkanek prowadzą do kruchości błony śluzowej pokrywającej sploty hemoroidalne a tym samym sprzyjają występowaniu krwawień.

JAKIE SĄ NAJCZĘSTRZE OBJAWY CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH?

Objawy choroby guzków krwawniczych oraz stopień ich nasilenia zależą od stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej.

Do najczęstszych objawów wskazujących na obecność guzków krwawniczych należą:

  • Krwawienie z odbytu w trakcie lub po oddaniu stolca
  • wypadanie guzków poza odbyt
  • bóle okolicy odbytu
  • swędzenie odbytu
  • pieczenie odbytu
  • zakrzepy
  • uczucie niepełnego wypróżnienia

 

JAKA POWINNA ZOSTAĆ PRZEPROWADZONA DIAGNOSTYKA?

Istotne znaczenie w diagnostyce choroby hemoroidalnej ma prawidłowo zebrany wywiad chorobowy oraz badanie proktologiczne obejmujące szczegółową obserwację okolicy odbytu, badanie palcem przez odbyt (per rectum), anoskopia, rektoskopia i kolonoskopia

CZY ISTOTNY JEST WYWIAD CHOROBOWY?

Podstawą rozpoznania choroby guzków krwawniczych jest wywiad chorobowy, ustalający częstość i obfitość krwawień.

Objawy związane z chorobą guzków krwawniczych w głównej mierze uzależnione są od stopnia wielkości hemoroidów, a ich nasilenie jest osobniczo zmienne. W przebiegu choroby mogą występować okresy bezobjawowe, z lekkimi objawami lub okresy nasilenia objawów. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez chorych z guzkami krwawniczymi jest niebolesne krwawienie z odbytu w trakcie lub po oddaniu stolca (obecność krwi na papierze toaletowym lub na stolcu), krwawienia mają charakter nawrotowy. Do innych objawów zalicza się świąd, pieczenie okolicy odbytu, wypadanie guzków poza odbyt.

W przebiegu powikłań choroby hemoroidalnej (stan zapalny, obrzęk lub zakrzepica) występują dolegliwości bólowe okolicy odbytu. Poprzedzają je najczęściej wypróżnienia stolcem twardej konsystencji oraz nadmierne uciążliwe parcia związane z obecnością zaparć.

JAKIE BADANIE POWINNO ZOSTAĆ WYKONANE?

Celem badania przedmiotowego jest wykrycie odchyleń od stanu prawidłowego, które w połączeniu z wywiadem umożliwi lub ułatwi postawienie rozpoznania.

Badanie przedmiotowe rozpoczyna się od obejrzenia okolicy odbytu w celu wykrycie chorób znajdujących się w tej okolicy. Podczas obserwacji wskazane jest wykonanie przez chorego odruchu parcia, co ułatwi identyfikację niektórych chorób (np. żylaków, szczeliny odbytu, przetok lub wypadania odbytnicy).

Następnym etapem jest badanie palcem przez odbyt (per rectum) wykonywane w pozycji kolankowo-łokciowej lub w pozycji bocznej lewej połączone z badaniem wizualnym po rozchyleniu odbytu. Każdorazowo w badaniu tym ocenia się napięcie zwieracza w spoczynku oraz podczas dowolnego skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu. Ponadto ocenia się występowanie dolegliwości bólowych w obrębie odbytu, patologicznych oporów (

W celu szczegółowej oceny wielkości hemoroidów oraz wykluczenia innych towarzyszących chorób kanału odbytu (takich jak szczelina odbytu, zmiany nowotworowe odbytu oraz kłykciny) istotne jest wykonanie dodatkowych badań wziernikowych. Należą do nich między innymi anoskopia i rektoskopia.

W trakcie anoskopii bada się kanał odbytu oraz bańkę odbytnicy do głębokości 7-10 cm od brzegu odbytu. Badanie to wykonywane jest w pozycji kolankowo-łokciowej lub w pozycji bocznej lewej za pomocą specjalnego wziernika doodbytniczego.

Podczas rektoskopii bada się odbytnicę, połączenie esiczo–odbytnicze oraz początkowy odcinek esicy, łącznie do głębokości 20 cm od brzegu odbytu. Badanie to wykonywane jest w pozycji kolankowo-łokciowej lub w pozycji ginekologicznej za pomocą sztywnego wziernika. W trakcie rektoskopii możliwe jest uzyskanie informacji na temat lokalizacji i odległości guza nowotworowego od zwieraczy odbytu oraz pobranie materiału do badania mikroskopowego. W określonych przepadkach w celu wykluczenia zmian w pozostałej części jelita grubego konieczna może okazać się kolonoskopia, czyli badanie endoskopowe całego jelita grubego. Badanie to wykonywane jest za pomocą giętkiego wziernika w pozycji bocznej lewej.

CZY ISTNIEJĄ SPOSOBY POSTĘPOWANIA PROFILAKTYCZNEGO?

Istotnym elementem profilaktyki choroby hemoroidalnej jest właściwe odżywianie ukierunkowane na zachowanie właściwych nawyków żywieniowych. W postępowaniu profilaktycznym ważne miejsce zajmuje stosowanie diety bogatej we włókna pokarmowe (błonnik). Błonnik nie ulega wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, a jego obecność w diecie zapewnia regularne wypróżnienia stolcem miękkiej (elastycznej) konsystencji. Pobudza on również aktywność motoryczną (ruchy perystaltyczne) jelita grubego, wpływa tym samym na zmniejszenie częstości występowania zaparć. Stosowanie diety bogatej w błonnik pokarmowy, owoce i odpowiednie objętości przyjmowanych płynów zapewnia rozrzedzenie treści jelita grubego. Stolec będąc miękkim, elastycznym staje się łatwym do wypróżnienia bez konieczności wspomagania defekacji nadmiernym, uciążliwym parciem. Wyeliminowane zostaje tym samym ryzyko nadmiernego wzrostu ciśnienie w końcowej części jelita (odbytnica i kanał odbytu) towarzyszące zaparciom. Wyłączony, więc zostaje istotny czynnik patofizjologii rozwoju hemoroidów, jakim jest nadmierny wzrost ciśnienia w świetle jelita i wywołane nim poszerzenie połączeń tętniczo-żylnych splotów hemoroidalnych odbytu, oraz zastój krwi w obrębie żylakowato poszerzonych naczyń.

Nie bez znaczenia w rozwoju i nasilaniu objawów choroby hemoroidalnej ma rodzaj diety w tym potrawy pikantne oraz alkohol, powodujące podrażnienie błony śluzowej jelita.

Istotne znaczenie w działaniu profilaktycznym omawianej jednostki chorobowej podobnie jak w szeregu innych schorzeń często określanych mianem chorób cywilizacyjnych /w tym choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, choroby metaboliczne/ ma codzienna aktywność fizyczna. Wykonywanie regularnych ćwiczeń gimnastycznych, wychodzenie na spacery, pływanie, unikanie znacznych obciążeń mechanicznych /noszenie oraz podnoszenie ciężkich przedmiotów/, unikanie długotrwałej pozycji siedzącej w istotny sposób zmniejszają ryzyko choroby hemoroidalnej.

Za ważny czynnik profilaktyczny uznaje się również przestrzeganie higieny osobistej, w tym właściwą toaletę związaną z codzienną czynnością fizjologiczną, jaką jest wypróżnienie. Unikać należy środków higieny osobistej o działaniu drażniącym okolicy okołoodbytowej.

JAKIE ISTNIEJĄ SPOSOBY LECZENIA CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH?

Niewątpliwie wybór metody leczenia choroby hemoroidalnej uzależniony jest od stopnia powiększenia hemoroidów, stopnia nasilenia towarzyszących im dolegliwości oraz wieku chorego. Istotne znaczenie mają również preferencje chorego dotyczące metody leczenia, akceptacja przez niego okresu leczenia oraz możliwości wystąpienia powikłań jak również uciążliwości zależnych od inwazyjności wybranej metody leczenia.

Aktualnie wśród dostępnych metod leczenia zastosowanie znajdują zarówno metody leczenia zachowawczego (środki farmakologiczne) jak również inwazyjne sposoby leczenia zarówno nieoperacyjne (zabiegowe) jak i operacyjne (chirurgiczne).

Wybór metody leczenia w głównej mierze uzależniony jest od wielkości hemoroidów i związanych z nimi dolegliwości jak również akceptacji przez chorego zaproponowanej metody leczenia (tabela 1).

Ostateczny wybór metody powinien uwzględniać poznaną patofizjologię rozwoju choroby /nadmierne unaczynienie splotów hemoroidalnych przez tętnice hemoroidalne/ oraz rolę splotów hemoroidalnych w obrębie kanału odbytu /funkcja uszczelniająca – jeden z fizjologicznych elementów zapewniających właściwą kontrolę wypróżnień/ oraz możliwe następstwa wycięcia tkanek kanału odbytu /zwężenia, trudno gojące się rany, blizny, obniżone napięcie zwieraczy odbytu/

Tabela 1. Choroba hemoroidalna – taktyka postępowania

Stopień

Metody leczenia

I                                               

Leczenie zachowawcze, skleroterapia, fotokoagulacja, elektrokoagulacja bipolarna

II

Leczenie zachowawcze, SELEKTYWNE PODWIĄZANIE TĘTNIC HEMOROIDALNYCH POD KONTROLĄ DOPPLEROWSKĄ  /DHGAL/, fotokoagulacja, podwiązki gumowe, krioterapia,

III

SELEKTYWNE PODWIĄZANIE TĘTNIC HEMOROIDALNYCH POD KONTROLĄ DOPPLEROWSKĄ  /DHGAL/ uzupełnione plastyką wypadających hemoroidów /RAR/, wycięcie miejscowe

IV

Wycięcie chirurgiczne, wycięcie staplerem, termokoagulacja /Liga-Sure/

 

LECZENIE ZACHOWAWCZE – JAKO WSTĘP DO LECZENIA CHOROBY GUZKÓW KRWAWNICZYCH

Leczenie zachowawcze znajduje zastosowanie w I stopniu oraz w łagodzeniu dolegliwości w II stopniu choroby hemoroidalnej. Choroba hemoroidalna jest w swym początkowym stadium leczona prawie wyłącznie zachowawczo. Metody zachowawcze są najczęściej stosowane ze względu na łatwość dostępu do różnych często reklamowanych preparatów. Zasadność wyboru takiego postępowania związana jest z całkowitym brakiem inwazyjności preparatów farmakologicznych o działaniu miejscowym oraz ogólnym, a przede wszystkim szybkim skutkiem działania (tj. przyniesieniem ulgi, w postaci zmniejszenia lub ustąpienia bólu czy innych objawów, łącznie z ustąpieniem krwawienia). Zastosowanie znajdują środki podawane miejscowo (maści i czopki) o działaniu przeciw zapalnym, przeciwbólowym, łagodzącym nasilenie dolegliwości o charakterze swędzenia, pieczenia i dyskomfortu związanych ze stanem zapalnym, który często towarzyszy zastojowi krwi w obrębie żylakowato poszerzonych splotów naczyniowych odbytu. Istotne znaczenie mają również środki zmiękczające stolec oraz wywierające działanie poślizgowe, oraz doustnie przyjmowane leki o działaniu uszczelniającym naczynia żylne, zmniejszającym krwawienia oraz stan zapalny. Jednak preparaty, w postaci czopków i maści, działające przeciwzapalnie i przeciwbólowo, zapisywane przez lekarzy chorym zgłaszającym się z dolegliwościami, nie likwidują choroby, lecz tłumią jedynie jej niepokojące objawy. Powoduje to samouspokojenie chorego. Choroba hemoroidalna rozwija się nadal, powodując okresowe nasilanie dolegliwości. Proces ten często trwa latami, aż do osiągnięcia III lub IV stopnia choroby hemoroidalnej. Wówczas leczenie farmakologiczne nie daje oczekiwanej poprawy, bądź też pomimo chwilowej poprawy dolegliwości nawracają. W takich przypadkach chory kierowany jest do leczenia metodami instrumentalnymi (zarówno minimalnie inwazyjnymi jak i tradycyjnymi sposobami operacyjnymi).

LECZENIE ZABIEGOWE /NIEOPERACYJNE, MINIMALNIE INWAZYJNE/

W leczeniu II i III stopnia choroby hemoroidalnej zastosowanie znajdują metody małoinwazyjne (nieoperacyjne). Metody małoinwazyjne wykonywane są ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Istotą zabiegów minimalnie inwazyjnych jest działanie mające doprowadzić do zamknięcia naczyń krwionośnych w obrębie hemoroidów, bądź naczyń zaopatrujących hemoroidy w krew, a w następstwie do ich zwłóknienia i lepszego przylegania do ścianek kanału odbytu jako naturalnego podłoża bez konieczności operowania pacjenta. Do metod małoinwazyjnych, zwanych czasem instrumentalnymi lub metodami chirurgii jednego dnia, zalicza się: obliterację poprzez wstrzykiwanie do guzków substancji sklerotyzujących, fotokoagulację podczerwienią, fotokoagulacje laserową, krioterapię (zamrażanie) termoterapię, koagulację diatermią dwubiegunową, gumowe opaski (operacja Barrona), koagulację diatermię jednobiegunową (Ultroid). Od 10 lat, wiodące ośrodki w Europie, zajmujące się leczeniem choroby hemoroidalnej stosują nową metodę: DGHAL (Doppler Guided Hemorroidal Artery Ligation), kontrolowane Dopplerem podwiązanie tętnic hemoroidalnych.

METODA BARRONA 

Najpopularniejszą jak dotąd i bardzo skuteczną pod warunkiem właściwego zastosowania jest metoda podwiązek gumowych, czyli ligatur Barrona. W metodzie tej guzek krwawniczy poprzez zastosowanie podciśnienia jest wciągany do wnętrza przyrządu (ligatora), z którego następnie jest na jego podstawę (szypułę) zakładana podwiązka gumowa (pierścień) doprowadzający do niedokrwienia, martwicy i samoistnego odpadnięcia guzka krwawniczego, najczęściej w 7-10 dni po zabiegu. Metoda ta znajduje zastosowanie w leczeniu hemoroidów stopnia II i III. Zabieg przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych po uwidocznieniu guzka krwawniczego w anoskopii. Sam zabieg trwa około 10 minut, a zaraz po nim chory opuszcza gabinet i może powrócić do codziennych zajęć. Schemat obrazujący metodę aplikacji gumowej podwiązki przedstawiono na rycinie 6. W metodzie tej nie ma konieczności stosowania znieczulenia gdyż działanie obejmuje okolicę zlokalizowaną powyżej linii grzebieniastej odbytu, a więc błonę śluzową pozbawioną unerwienia bólowego. Właściwie wykonany zabieg rzadko wiąże się z ryzykiem występowania dolegliwości bólowych. Jednak dolegliwości bólowe zazwyczaj o niewielkim nasileniu mogą wystąpić, tym częściej im wyższy jest stopień choroby hemoroidalnej. Wówczas ból w odbycie występuje od 1-5 dni i zazwyczaj łagodzony jest po przyjęciu powszechnie stosowanych leków przeciw bólowych, (np. paracetamol). Spośród dostępnych metod leczenia instrumentalnego, metoda Barrona uważana jest za najbezpieczniejszą i najbardziej sprawdzoną, co do rezultatów leczenia (zarówno krótko jak i długoczasowych). Badania skuteczności tej metody wskazują, iż w ciągu kilku lat po zabiegu ponad 90% leczonych nie miało żadnych dolegliwości czy nawrotów.

 

 

Rycina 6. Obliteracja podwiązką gumową za pomocą ligatora sposobem Barrona

KRIOTERAPIA

Krioterapia jako metoda lecznicza polega na wytworzeniu tzw. kuli lodowej dzięki zastosowaniu ciekłego azotu (zamrożenie do -196 stopni C) lub podtlenku azotu (zamrożenie do -89 stopni C) dostarczanych za pomocą odpowiednich sond. Obecnie krioterapia w leczeniu choroby hemoroidalnej nie znajduje zastosowania jako metoda podstawowa. Stanowi natomiast dobre uzupełnienie metody Barrona, przyspieszając martwicę i neutralizację tkanek guzka krwawniczego ponad gumową podwiązką.

SKLEROTERAPIA

Metoda ta była stosowana jako jedna z pierwszych prób leczenia choroby hemoroidalnej. Polega na podaniu podśluzówkowym środków obliterujących. Zastosowanie znalazły: 7,5% roztwór fenolu, chinina z uretanem, 0,5% lub 1% polidokanol lub hipertoniczny roztwór chlorku sodowego, nadsiarczan żelaza. W wyniku wywołania odczynu zapalnego przez wymienione środki uzyskuje się włóknistą bliznę. Wytworzenie obliteracji w określonych obszarach światła hemoroidów, dochodzi do przytwierdzenia ich do przylegającej warstwy mięśniowej, co zapobiega ich wypadaniu. W następstwie zastosowania tej metody mogą jednak powstać groźne powikłania takie jak owrzodzenia błony śluzowej czy ropnie.

Do innych metod wywołujących obliterację hemoroidów należą: fotokoagulacja leserowa, koagulacja podczerwienią, koagulacja bipolarna.

LECZENIE OPERACYJNE

Zaledwie 10-20% chorych z chorobą hemoroidalną wymaga zabiegu operacyjnego. Są to z reguły pacjenci z IV stopniem choroby, a także chorzy, u których zawiodło leczenie zachowawcze i instrumentalne minimalnie inwazyjne. Wybór metody wycięcia guzków krwawniczych w dużej mierze uzależniony jest od stanu chorego oraz indywidualnych doświadczeń chirurgów. Wycięcie hemoroidów wykonać można różnymi metodami. Najbardziej znane metody były przedstawione przez Milligana-Morgana, Fergusona, a ostatnio tzw. metoda wg. Longo. W metodzie Milligana-Morgana oraz Fergusona wykonuje się podwiązanie szypuły naczyniowej oraz wycięcie guzków krwawniczych z pokrywającą je błoną śluzową, zamykając ubytek tkanek szwem ciągłym (metoda Fergusona) lub pozostawia do gojenia na otwarto. W metodzie Longo wykonuje się wycięcie cylindra błony śluzowej powyżej guzków krwawniczych wraz z naczyniami doprowadzającymi krew i równoczesnym zszyciem brzegów ubytku. W wyniku tego wypadające guzki zostają podciągnięte ku górze i na skutek zmniejszonego dopływu krwi ulęgają zwłóknieniu Zabieg ten przeprowadza się szwem mechanicznym – staplerem okrężnym wprowadzonym przez odbyt.